Indicaciones del segundo consenso mundial de las principales organizaciones internacionales para el estudio de la diabetes.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno grave y frecuente en el que las vías respiratorias se obstruyen repetidamente durante el sueño.

Es una patología respiratoria que se caracteriza porque las personas que lo padecen roncan habitualmente, tienen paradas de la respiración (apneas) de forma repetida y somnolencia durante el día. Como consecuencia, los pacientes que la padecen no pueden descansar bien durante las horas de sueño.

La apnea del sueño va ligada a ciertos factores como elaumento del tejido de las amígdalas en niños y la obesidad en los adultos. El 80 por ciento de los pacientes con apnea del sueño son obesos. Por este motivo, la principal medida que puede ayudar a prevenir la apnea es perder peso.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño puede ocasionar diversas complicaciones entre las personas que lo sufren. La hipertensión arterial (HTA) está presente en más del  50 por ciento de los pacientes y es frecuente la aparición de arritmias durante el sueño.

Floras J et al en una revisión publicada en Canedian Journal of Cardiology  demuestran como los pacientes con apnea de sueño tiene una hiperexitabilidad del sistema nervioso simpático responsable de la hipertensión arterial y de la insuficiencia  cardiaca (1). Sim et al  demostraron la asociación entre HTA, apnea obstructiva del sueño, IMC (índice de masa corporal)  y fracción de eyección ventricular izquierda (2). Estos pacientes cuando usan la CPAP nocturna durante un mes mejoran los episodios de apnea nocturna, se reducen la cifras de HTA, mejora la fracción ventricular izquierda y la insuficiencia cardiaca.

El riesgo de la obesidad depende en gran medida de la localización de la grasa, siendo aquélla que se acumula en el abdomen la que afecta en mayor medida al corazón.

 

¿Qué son el sobrepeso y la obesidad?

 

El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.

El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2).

La definición de la OMS es la siguiente:

• Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso.
• Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad.

El IMC proporciona la medida más útil del sobrepeso y la obesidad en la población, puesto que es la misma para ambos sexos y para los adultos de todas las edades. Sin embargo, hay que considerarla a título indicativo porque es posible que no se corresponda con el mismo nivel de grosor en diferentes personas.

El objetivo del tatamiento de la obesidad mórbida no es solo la reducción de peso sino el mantenimiento de la pérdida ponderal a largo plazo. La cirugía bariatrica ha demostrado ser el procedimiento más efectivo para el tratamiento de la obesidad mórbida, con mejores resultados que el tratamiento médico intensivo.

El bypass gástrico laparoscópico ha sido considerado el "gold standard" con más de 30 años de experiencia. La gastrectomía vertical ha demostrado ser un procedimiento    con resultados similares al  bypass gástrico.  Sin embargo existe un 20% de pacientes que no consiguen reducir el exceso de peso  a niveles óptimos o tienen reganancia después de 3 ò 4 años.  ¿Existe alguna solución para estos pacientes? La respuesta es sí. Son varios los factores que pueden explicarlo: la obesidad extrema y el fracaso del componente restrictivo.

La obesidad puede afectar a la fertilidad tanto en hombres como en mujeres. Catalogada como uno de los principales problemas de salud de la sociedad moderna, la obesidad es la causa directa de numerosos trastornos que pueden interferir negativamente a la hora de lograr un embarazo, tanto de manera natural como con la ayuda de técnicas de reproducción asistida. Se ha llegado incluso ha sugerir que el 12% de la infertilidad primaria es consecuencia de problemas de peso. Diversos factores como la hiperleptinemia, hiperinsulinemia e hiperandrogenismo parecen influir en la dificultad para conseguir un embarazo.  Varios estudios han identificado los cambios hormonales implicados en la reproducción  después de la cirugía bariátrica: incremento de niveles de hormona luteinizante (LH), folículo estimulante (FSH) y  pregnandiool.  También se ha visto como las mujeres diagnósticadas de hipotiroidismo subclínico normalizan los niveles de TSH.

Esta demostrado que la manera más segura de bajar  peso es llevar un estilo de vida activo con mucho ejercicio físico, junto a una alimentación saludable. Al hacer dietas, su meta principal es aprender nuevas formas saludables de comer y convertirlas en parte de la rutina cotidiana. Sin embargo cuando la obesidad está establecida, muchos pacientes  logran perder peso con dieta y ejercicio físico  durante unos meses, pero el 80% -95% vuelven a  recuperarlo.

Un grupo de expertos en obesidad han publicado los resultados de un estudio  en la revista “The Lancet Diabetes y Endocrinología” dando una explicación científica a estos desalentadores resultados para bajar peso con dieta y ejercicio.  Han demostrado que cuando se reduce la ingesta calórica se producen una serie de cambios biológicos en nuestro organismo para prevenir la situación de inanición. Estos cambios adaptativos son suficientemente intensos para reducir la efectividad de la modificación de los estilos de vida en pacientes obesos.

Por otro lado, observan que  durante el proceso de desarrollo de la obesidad, se producen  modificaciones para garantizar  el mantenimiento del peso e incluso incrementarlo durante toda la vida: proliferación de preadipocitos,   incremento de la capacidad de almacenaje de grasa, etc.  Esto junto a la hiperproducción mantenida de neurotransmisores como dopamina, secundario a la ingesta en  exceso de forma  crónica de comidas, conduce a realizar ingesta de alimentos hipercalóricos de forma compensadora. Sin embargo, hay que resaltar que todos estos cambios biológicos descritos no ocurren en pacientes con sobrepeso, pero si en pacientes en los que la obesidad lleva establecida algún tiempo.

La presencia de cálculos en la vesícula biliar (colelitiasis) es bastante frecuente en nuestro medio, y la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para este tipo de patología.

Pero ¿qué hay que hacer en los pacientes con obesidad mórbida que van a ser sometidos a cirugía bariátrica y tienen diagnóstico de colelitiasis asintomática? Es decir, aquellos pacientes obesos mórbidos que cuando se les realiza una ecografía abdominal se pone de manifiesto que tienen litiasis en la vesícula biliar y nunca han presentado síntomas.

La obesidad “per se” favorece la formación de cálculos biliares de colesterol, y a su vez el riesgo de padecer cólicos biliares o algunas de sus complicaciones como pancreatitis aguda e incluso cáncer de vesícula biliar.

También se ha demostrado que la pérdida rápida de peso también aumenta  el riesgo de desarrollar colelitiasis, por tanto, nos podríamos cuestionar que todos  los pacientes sometidos a cirugía bariátrica deberían llevar asociada la extirpación de la vesícula biliar. Esto no es del todo cierto. Las  revisiones bibliográficas médicas de los últimos años muestran consenso de no realizar colecistectomía preventiva durante la cirugía de bypass o gastrectomía vertical (sleeve), ya que estas no aumentan de forma significativa el riesgo de formación cálculos biliares  (Surgical Endoscopy 2009, 23(11):2488-92), y tampoco estaría indicada su realización si existiera el diagnóstico de colelitiasis en pacientes sin síntomas. Solamente estaría indicada si  presentaran algún síntoma que pudiese estar relacionado con la presencia de cálculos (Obesity Surgery 2013, 23 (3):397-407).

Por tanto la colecistectomía laparoscópica realizada de forma simultánea con la cirugía bariátrica sigue siendo el procedimiento de elección solamente en pacientes obesos con colelitiasis sintomática.